奇书网

4 3 生病看得起化解看病贵难题健康中国梦的核心（第1页）

4。3生病看得起，化解“看病贵”难题，健康中国梦的核心

生病就医是难免的，关键是生了病后能否看得起、医得好，在“看病难”问题解决以后，“看病贵”问题往往导致部分家庭因病致贫。化解“看病贵”难题，成为健康中国梦实现的核心。

4。3。1破除“以药养医”体制机制

药物收入是医院收入的主要来源。药品开支约占卫生总费用的40%，政府拨款和补贴在公立医院收入占比10%左右的较低水平。2012年医院门诊病人次均医疗费中，药品费比例50。3%，从图4-5可见，中国药品在卫生总费用中一直占有较大比重。

图4-5中国药品占卫生总费用的比重

世界主要国家都对药品采取不同的措施，让普通民众不会因为药品价格贵而看不起病。具体调控价格的方式参见表4-10。在欧盟，除德国和英国在新专利药品上市时可以自由定价外，几乎所有的欧盟国家都对专利药品实施直接的价格控制。[19]在大多数国家和地区，药品收入不是公立医院的主要收入来源，2010年世界上大部分国家和地区药品在卫生总费用所占的比重都不高于25%；国际上药品是医疗服务的消耗品，并不是其利润的主要来源。中国将“药品出售”与“医疗服务”的补偿来源分开，而“医疗服务”普遍低成本甚至亏损，再加上政府补贴不到位，致使医院通过出售药品创收。

表4-10世界各国都对药品采取不同形式的价格管制

破除以药养医是医改的重点、难点。公立医院改革要继续推行基本药物零差率销售和财政补偿机制，巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制；县级公立医院改革试点继续推进，改革试点扩大到1000个县，覆盖农村5亿人口。医药分家，让医药商业回归正常盈利水平。

补偿机制改革是公立医院运行机制改革的基本前提。推进公立医院补偿机制改革，提高医保基金使用效率，理应成为中国公立医院供方补偿机制改革的基本取向。[20]公立医院的补偿结构主要由医保支付、患者自付与政府补贴组成，公立医院的主要补偿途径是医保支付。改革补偿机制，可适当调整医保支出的结构，提高医疗服务价格、降低药品价格；政府投入作为公立医院的重要补偿来源应得到保障，公立医院因取消药品加成产生的收入缺口应由增加医疗服务价格和政府投入来补偿。

在公立医院改革层面，以破除“以药补医”机制为关键环节，推进医药分开，逐步取消药品加成政策，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。

4。3。2严格控制医疗费用过快增长

随着国民经济快速发展，中国卫生总支出持续增长。从2003年的6584。1亿元增长到2012年的27846。84亿元，医疗费用在卫生总支出中所占比例越来越大。第三次全国卫生调查结果显示，医疗服务费用增长速度超过了人均收入增长，医药卫生消费支出已经成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。如何有效地抑制医疗费用的过快增长日益成为群众关心的问题。近年来医疗费增长情况参见表4-11。从表4-11可见，门诊次均费用以7%～9%的较高速度增长，2011年以来门诊次均费用与住院人均费用增速放缓，但增幅仍较快。药品收入占医院收入的比重仍然居高不下，门诊药品比例和住院药品比例分别高于50%和40%。

表4-112007～2012年全国医院医疗费用增长情况

资料来源：中国卫生事业发展统计公报。

完善医疗保障制度，强化对医疗服务的约束力度。加强医保监管，强化经办机构作为需方代表的角色定位，加快培育第三方购买者地位，从而对医疗机构的行为产生切实的影响和约束效果；探索建立科学的基本医疗保险和新型合作医疗费用结算机制，通过医保费用结算、费用控制等经济手段，支持和鼓励医患双方选择科学、合理、适宜的医药服务；加强对医保药品和诊疗项目等的管理，探索实行医保药品的政府采购、集中配送等措施。

专栏4-6韩济生院士：过度医疗是常见陋习

大多数社会现象呈枣核形分布，两头小，中间大。医师为患者设定治疗方案的合理性也是如此，多数合适，少数是过度医疗或医疗不足。用B超为成人检查甲状腺，在北京地区70%以上机会可查出有一个或几个良性囊肿。大部分医生认为可以听其自然，保持每年体检，继续观察；如有恶化趋向，及时手术，这是医道常规。但有医院每发现囊肿就建议患者“最好开刀切除，以免后患”。有一位医生竟然创出一连开13个甲状腺手术的纪录，医院和医生收入增加，达到“双赢”。实际上是过度医疗，损害了患者利益和国家财政资源。

一位朋友50多岁，业余打球，运动过猛，拉断了右脚的跟腱，顿时不能走路。这时人人都会想到：应该赶紧做手术，把跟腱接起来。但医生说，最近医学刊物上有一篇重要综述文章表明，做手术接上跟腱与不做手术单纯加以固定，3个月后跟腱都会长好，效果没有差别，问患者“你愿意用哪种办法”？患者选了后者，3个月后果然完全长好，恢复功能。另一位朋友同样情况，选了手术治疗，效果完全相同。如果是自费，经济负担就会大不相同。

在利益驱动下，过度医疗是当今医务界一个常见的陋习。人们对中秋节月饼过度包装感到不齿，对医院的过度医疗只有“无奈”。其实，用最新的医学成就为患者提供“简、便、廉、验”的服务是每位医师的神圣职责。要做到这一点，教育重要，制度更重要。患者的非理性要求与医院追求高GDP指标的愿望相结合，是造成过度医疗的原动力。进行科普宣传和“医院挣钱要体面有度”的教育，及时引进最先进的技术，加上合理的单项收费标准，可能是解决过度医疗的诸多方案之一。

资料来源：光明日报，2013-10-14。

4。3。3推进药品生产流通体制改革

推进药品生产流通领域改革取得新进展。通过多环节联动改革，建立经营规范、竞争有序、服务高效的药品流通新秩序。药品生产流通改变了国有垄断经营局面，出现了多元化的生产经营主体和多样化的流通方式，药品供应保障能力明显提高。受生产企业的市场支配力、流通环境、互联网发展等因素的影响，2010年以来，中国开始实行政府主导、以省（区、市）为单位的药品集中招标采购。基药采购实行“招采合一、量价挂钩、集中支付、全程监控”，省（市、区）卫生行政单位负责统一招标、统一采购、统一配送，集中支付货款，省药监部门通过电子监管网和药物信息条形码统一标识全程监控。非基药招标采购中，中标的生产流通企业，只是有了在招标省（市、区）销售药品的资格和最高销售价格，非基药由医院自行采购和支付货款。

药价虚高源于药品流通秩序欠规范。医药流通企业内部的散、小、多、乱等问题，药品招投标、药品配送、医院内部药品流通程序需要进一步规范。备受诟病的大流通环境即药品招投标制度、医院内部药品流通程序在近几年并没有太大改变。中共十八届三中全会提出取消以药补医，理顺医药价格，规范药品价格需要改革药品的生产流通环节。

图4-6药品价格在产业链上各环节的分布

资料来源：2006～2007年中国医药产业地图。

从图4-6可以看出，药品从生产商到患者手中，经过了多层环节并产生额外费用，这些费用最终由患者承担。药品从出厂配送到零售店要层层加价，药品集中招标采购方式存在制度漏洞，由于监管不到位以及医院逐利性，部分公立医院设定固定利润率，部分药品在成本价格核定时虚高，自主定价药品存在垄断倾向，国家物价政策难以贯彻执行。由于有关部门监管漏洞、市场信息不对称和部分制药厂商逐利导致假冒伪劣药品充斥着医疗服务市场。

药品在生产和流通时被垄断，药品在生产后也被垄断。中国大多数药厂都生产普通药，这些普通药品没有什么技术和专利优势，只能拿出去承包给中间商来销售。尽管国家对药品生产的资质要求严格，但是中国药厂多且主要是中小药厂，这种重复建设使得市场竞争无序，药品销售费用上涨而出厂价极低。一般药厂生产的药品出厂价大概是国家定价的三成。药品被两端垄断后价格上升是必然的，医药的流通环节太多，每个环节都会产生一些费用，最终附加到药品上。

在整个药品产业的价值链中，作为药品大部分使用者的医院具有强大的优势地位。一方面处方药只有医院能卖；另一方面不管公费医疗还是医保必须到医院去，80%的药由医院卖出。有关资料显示，公立医院控制近50%的医疗市场。药价决定权其实在有关部门，但大多数医院是公立的，其发言权举足轻重。

为患者提供“放心药”需要严格规范药品生产流通管理。为了规范药品价格，推动药品生产流通领域改革势在必行，大力规范和整顿药品生产、流通秩序，提高医药产业技术水平，优化产业结构升级，发展现代药品物流和连锁经营，整合药品生产、流通、交易环节，最大可能降低药品流通、交易成本；规范药品生产企业行为，提高药品生产企业准入机制，加强药品监管力度，降低药品成本，必须保障药品质量，为社会提供“放心药”。

促进药品生产流通行业健康发展，必须进行深层次的体制改革和全方位的制度创新。第一，推进医药分开。改革医疗服务价格，为医药分开建立合理的费用补偿机制。第二，改变公立医院垄断局面，需要放宽市场准入，加快公立医院改革，完善法人治理结构。第三，完善监管制度，包括完善药品注册审批制度，严格按照标准审批药品生产经营，适当提高市场准入标准；完善价格管理制度，理顺药品之间的差比价关系；加强药品质量安全监管体系建设。加强对药品生产企业的质量监管，加大对假冒伪劣药品的查处、整顿力度。

巩固完善基本药物制度，以扩大基药目录和实施范围，是推进基层医疗卫生机构运行的支撑，它们之间的关系参见图4-7。基本药物目录中的药品是适应基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理的药品，公众可公平获得，国家基本药物政策对合理用药具有重要影响。