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任务八 老年人自杀的防范与心理护理（第3页）

自杀动机涉及自杀意念、自杀意图和自杀企图，这是三个不同的概念。自杀意念是一种厌世思想，是一贯性的或阵发性的，有的称之为自杀念头。自杀意图是由于应激障碍无法解决而形成的行为动机，可能同自杀意念有关，也可能同自杀意念无关，这取决于应激源的性质和强度。自杀行为的应激源未解除，自杀意图依然存在，第二次自杀或蓄意自伤的可能性便继续存在。自杀企图是正在实现的自杀可能性，其发展趋势可以是自杀，也可以是蓄意自伤。掌握病人自杀的动机和再次自杀的可能性是防止病人自杀的重要因素。医生、家人、亲朋好友对病人的关怀，是防止病人再次自杀的重要环节。因而对自杀未遂病人的处置，应建立三级护理制度，同时医生应不定时的、多次的巡视病房，减少病人趁空隙再度自杀的可能。对精神病性自杀的患者应有特殊的病房防范装置。

工作任务分解与实施

一、心理护理评估

1。自杀事件的编年体评估法

CASE是Shea于1998年提出的针对临床工作者的评估方法。他强调运用CASE方法须具备一些前提：包括在前面的访谈中与患者建立了强有力的治疗联盟关系，创造出一种氛围使得来访者想要分享自杀计划的可能性得到增强，并且要首先掌握一系列有效地访谈技巧。其中，行为事件、淡化羞耻、小心假设、扩大症状、具体否认、正常化这六项技术可以有效地运用于探讨自杀等敏感话题。掌握了这些核心的访谈技术可以有效地减少来访者的歪曲信息和治疗师的主观臆断，从而使评估的工作更加有效和完善，促使一个好的临床决策的形成。

（1）访谈之前：打破讨论自杀的禁忌。

（2）访谈的有效性技术。

行为事件：指的是心理医生询问的有关具体行为事实或具体想法特质的问题。

淡化羞耻技术：能够帮助咨询师在面对病人因羞耻内疚不愿谈论的话题时，能以一种不带侵犯性的方式进行提问。它通常包含一两句铺垫和措辞，使得真正的问题不再具有责难的味道。

小心假设：指面对一些敏感话题时咨询师会假设某个值得怀疑的行为已经发生，并依据这一假设构建出一系列问题。

扩大症状：由于病人有时候会降低他们不良行为的数量和频率，通过提高问题严重程度的上限，病人的歪曲机制可以被绕过。在这里，心理医生必须提出确切的数字。

具体否认：即便来访者对于某个笼统问题做了否定回答，但若咨询师对于与之有关的一长串具体行为依次进行询问，仍然可以得到许多肯定的回答。

正常化：当病人对承认存在某种症状感到焦虑或尴尬的时候，心理医生让他们知道其他人也经历过相同的症状或感受。

（3）CASE方法评估包括四个主要的阶段：

阶段一，探讨现在的自杀事件，重点是探索自杀意念的强度。

阶段二，探讨近期自杀事件，主要是通过探讨在近两个月中的自杀意念的频率和致命性以及自杀计划的细致和完整性来获得对自杀危险严重程度的评估。

阶段三，对过去自杀事件的探讨（2个月之前），重点包括最严重的一次自杀尝试是什么样子，曾有过的自杀尝试具体次数，两个月之前，最近一次的自杀尝试在何时。

阶段四，探讨即刻自杀事件。此阶段可以提供最直接的患者即刻的自杀计划的危险程度的线索。其中，应该非常关注患者在访谈时的言辞和表现出的非言语动作。最后要考察患者的绝望程度和愿意为应对目前的问题而制订详细计划的程度。

2。评估自杀意图表

自我评估中另外一个可能的方面就是确定来访者要杀死自己的意图。自杀的意图可能通过自我报告、同伴或家人的报告，或者行为观察的方法进行评估。基本上，估计意图包括确定来访者谈话或行为的方式是否表明了他们有意图杀死自己。

一些来访者在自杀的努力中坚持不懈地而且具有创造性。这些来访者可能并没有仔细考虑过用什么方法自杀；事实上，他们已准备好利用可以结束生命的任何手段。认为他们有意图自杀只是一种保守的推测；他们在拼命地寻求自我毁灭。

一般来说，咨询者对自杀意图的评价应分为没有、较低、中等和很高四个等级。但是，询问来访者他们的自杀意图通常没有多大帮助。如果他们的意图非常高，他们很可能不会对你承认，因为他们可能意识到你会收容他们住院治疗以防止他们自杀。他们的目的就是自杀，因此他们不会承认这种意图。意图必须通过其他更间接的方法如评价计划、过去的行为以及来访者的整体行为来评估。显然，这种意图越强烈，自杀的危险就越高。

二、心理护理计划制订

计划制订要与老年人协商制定咨询协议；确定使用的咨询、治疗方法确定咨询的步骤和阶段；确定阶段性咨询预期目标及评估方法；确定最终预期目标及评估方法；确定预后等。本案例中我们需要根据老人的心理活动，制订计划，采取各种方法来预防老人的自杀行为，对老年人的自杀行为进行评估，使用专业的咨询方法，消除老人自杀的意念。

三、心理护理实施

（一）自杀病人的护理措施重点在于预防自杀的发生。

国外某专家曾经提出，对老年人的精神疗法，最长应该控制在15分钟以内，尽可能增加劝说的次数。卡尔文曾经向企图自杀者的帮助者们提出了一个有效防止自杀的程序表：

1。镇定沉着。听到自杀愿望的表达时，不能惊惶失措。

2。严肃对待凶兆。发现了将自己的心爱之物送人等自杀的征兆，要引起警惕，不能无动于衷。

3。仔细倾听。对企图自杀者消极情绪、自杀意念和动机的自我表达，不要设置任何阻碍。

4。接受当事人的所有埋怨和情感，不要作出任何反驳。

5。如实提供各种信息，供思考时参考。

6。不直接反对或否认企图自杀的念头，不要当面说其自杀不对。

7。给予适当劝告和指导。譬如，一个人应该怎样生活。

8。采取特殊措施。可以考虑成立自杀者监护小组，包括双亲、配偶、子女、亲朋好友、邻居和职业咨询者等。该小组只是看管，更重要的是设法给予其生活下去的动力。

9。当心恢复很快的当事人。因为他们的自杀冲动可能缓解了，但内心的自杀根源可能并未消除，仍有可能突发自杀。

10。成为当事人的支持者。