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任务三 老年冠心病与心理护理（第2页）

（1）症状：①最早出现突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛，多无明显诱因，程度较重，持续时间长，可达数小时或数天，休息和含服硝酸甘油片不能缓解。常伴有烦躁不安、大汗、恐惧和濒死感。部分病人无疼痛表现，一开始就出现休克或急性心力衰竭。部分病人表现为上腹部疼痛，可能误诊为急性胰腺炎、胃穿孔等急腹症；少数患者由于表现为颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易延误治疗。②全身症状：全身不适、表现为发热、心动过速，体温一般不超过39℃。③心律失常：多发生在起病1～2天内，以24小时内最多见。室性心律失常多发生在前壁心肌梗死患者，而下壁心肌梗死患者易发生心率减慢、房室传导阻滞。伴有头晕、乏力、昏厥等症状。意识障碍多见于高龄患者。④胃肠道症状：发病早期常伴有恶心、呕吐和腹胀等，严重者发生呃逆。下壁心肌梗死患者最常见。⑤心力衰竭：为急性左心功能衰竭，发生在起病最初几天内，或在疼痛、休克好转后出现，表现为烦躁不安、呼吸困难、发绀、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰等症状，严重者可发生肺水肿，随后出现颈静脉怒张、肝脾肿大等右心衰竭的表现，伴有血压下降。⑥低血压和休克：收缩压低于80mmHg时，病人出现休克症状，表现为烦躁不安、表情淡漠、面色苍白、心率增快、大汗、皮肤湿冷、尿量减少（＜20mlh），严重者出现意识障碍。

（2）体征心律不齐，心率增快或减慢；听诊第一心音减弱，可闻及第三或第四心音奔马律。

（3）并发症：①心脏破裂：为最严重的并发症，常发生在心肌梗死后1～2周内，好发于左心室前壁下13处，造成急性心包填塞而发生猝死，较少见。偶有室间隔破裂，引起急性左心衰竭和心源性休克。左心室**肌断裂，造成急性二尖瓣关闭不全，导致急性左心衰，发生急性肺水肿，短期内死亡。②附壁血栓形成：见于起病后两周内，多发生在左心室。血栓脱落可发生脑、四肢、肠系膜等部位的栓塞。③室壁瘤：发生在心肌梗死早期，左心室多见，是由于心室内压力使瘢痕组织或梗死心肌局限性的向外膨隆而形成。④顽固性心衰、心律失常：发病早期或在发病后两周内，以室性心律失常多见，导致心脏骤停而死亡。⑤室间隔穿孔：原有症状加重，出现心力衰竭、休克，多发于心肌梗死一周内。⑥心肌梗死后综合征：发生在心肌梗死后数周或数月内，出现肺炎、胸膜炎或心包炎，伴有胸痛和发热等症状，为过敏反应，可反复发生。

（四）缺血性心肌病是冠心病的一种特殊类型，是由于严重、长期的冠状动脉供血不足，使心肌组织发生营养障碍和萎缩，导致心肌纤维增生。酷似扩张型心肌病。其临床特点是心脏逐渐增大（排除其他疾病所致的心脏扩大，重点考虑有高血压、心绞痛病史者），发生各种心律失常，并持续存在，以早搏、心房颤动、房室传导阻滞及束支传导阻滞多见。逐渐发生心力衰竭，先以左心衰竭为主，继而出现右心衰竭及相应症状。

（五）猝死型是指由于冠心病引起的冠状动脉的结构和功能改变，造成心肌电活动异常，引起严重心律失常，在急性症状出现之后1小时（WHO定为6小时，也有人认为24小时，大多数认为1小时）内突然发生意识丧失，引起不可预测的意外死亡。有研究发现，心源性猝死一般以晚上常见，具体的机制不详。同时有研究表明冠心病是老年患者发生心源性猝死的主要原因，占56。14%，而冠心病中又以不稳定心绞痛和急性心肌梗死比例最高，稳定性心绞痛与其他类型冠心病的比例相对较低。

小知识

时间就是生命

心跳停止3秒钟——黑蒙

心跳停止5～10秒钟——晕厥

心跳停止15秒钟——昏厥或抽搐

心跳停止45秒钟——瞳孔散大

心跳停止1～2分钟——瞳孔固定

心跳停止4～5分钟——大脑细胞不可逆损害

三、影响因素

目前，我国的冠心病患者已经高达1000万，高血压患者超过1。3亿，发病趋于年轻化，每年均有超过百万的病例新增。全国每20秒就有一名心脑血管疾病患者死亡，每13秒有一名脑卒中患者死亡。目前总死亡人数的40%为心脑血管意外死亡的病人。流行病学研究表明，冠心病是一种受多种因素影响的疾病，目前认为与冠心病有的主要危险因素包括环境因素、生理因素及心理社会因素，这些因素均可增加冠心病的发病率。1978年世界心肺和血液研究协会（NHLBI）确认A型行为是冠心病的重要危险因素。了解影响心血管疾病发病的危险因素，可以有效地延缓和减少冠心病的发生。

（一）生物环境因素

1。遗传因素

研究已经证实，家族中有65岁以前的男性或55岁以前的女性发生过冠心病者，家庭成员易患冠心病。双亲均早期患冠心病，其子女发病率是无这种情况的家族的5倍。

2。年龄与性别

是不可改变的危险因素。男性≥45岁，女性≥55岁以上为高发人群，多见于男性，但绝经期后女性发病率与男性相等。

3。不良习惯

（1）吸烟：吸烟是冠心病的重要危险因素，是唯一最可避免的因素。吸烟对人体有许多危害，烟雾中所含的尼古丁、烟碱、一氧化碳可促进动脉平滑肌蜕变，增加血小板的凝集。吸烟比不吸烟者发病率高2～6倍。

（2）活动减少：老年人体力活动明显减少，不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性明显增高。缺乏运动使体内脂肪特别是腹部脂肪增加，导致肥胖，从而引发一系列的功能紊乱，增加患病风险。

（3）另外饮酒，进食高热量、高脂肪、高胆固醇及多盐、多糖的饮食也可导致冠心病的发生。

4。疾病

（1）高脂血症：是最重要的危险因素。包括总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）、甘油三酯增高，高密度脂蛋白减少。脂代谢紊乱可导致冠状动脉粥样硬化。冠心病的发生与LDLC的水平成正相关。LDLC水平每升高1%，增加2%～3%冠心病的患病率。近期又有专家认为脂蛋白增高是独立的危险因素。

（2）高血压：高血压对冠心病的形成和发展有密切关系。高血压可使血管内皮细胞受损，平滑肌细胞增殖，而易发生动脉粥样硬化，本病与收缩压和舒张压增高均有密切关系。70%的冠心病患者合并高血压，而高血压患者患冠心病的概率也较普通人高数倍。

（3）糖尿病及胰岛素水平异常：糖尿病患者患冠心病的几率比非糖尿病患者高2倍。50%以上的超过40岁的糖尿病患者均可患有冠心病，而糖耐量降低的患者也可以患有此病。

（4）肥胖症：经流行病学研究表明，肥胖是冠心病的首要危险因素，可增加冠心病死亡率。体重指数（体重kg身高m2）正常范围为20～24，体重指数男性≥25%或女性≥30%为肥胖。向心性肥胖患者是患病的高危人群。

Reaven1988年发现：高血压、代偿性高胰岛素血症、胰岛素抵抗、葡糖耐量减少、血脂紊乱和向心性肥胖称之为心脏X综合征。心脏X综合征损伤血管内皮，促进动脉粥样硬化，因此心脏X综合征病情越重，冠心病发病率越高。

（二）心理社会因素

研究发现，心肌梗死病人在发病前的6个月内，其不良生活事件明显增多。冠心病发病率西方发达国家高于发展中国家、城市居民高于农村、脑力劳动者高于体力劳动者，这些结果也间接地证明心理社会因素与冠心病的发生有密切关系。心理社会因素可使交感神经兴奋性增强，导致血压升高，心率加快，冠状动脉**，引起心肌缺血，动脉硬化斑块破裂而最终导致心肌梗死和心源性猝死。

1。应激因素

冠心病的流行病学研究得出结论：大约40%的动脉硬化病人没有高血压、高血脂、吸烟等危险因素，而与精神应激有关。当肌体处于应激状态时。与冠心病有关的应激因素包括社会经济状况、工作条件、婚姻冲突、A型性格等，如亲人生病或离世、生活环境改变、工作压力增大等。长期的不良应激因素刺激可加速动脉硬化及粥样斑块的形成，促使冠心病的发生。

2。个性心理

在各种心理活动的基础上逐步形成的，具有一定倾向性的心理特征的总和称为人格。人格特点影响和制约着各种心理活动，体现个性行为。近年来许多研究发现，个性行为与疾病之间关系密切，性格直接或间接影响个体的生理和心理健康，具有某个个性行为的人为患某些特定疾病的高发群体。