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细菌性肺炎最怕细菌的耐药性（第1页）

细菌性肺炎，最怕细菌的耐药性

我说过，肺炎是5岁以下儿童死亡的主要原因，如果说得再仔细的话，全球5%的5岁以下儿童死亡是由于肺炎链球菌引起的，它是细菌性肺炎的主要病原。也可以说，引起儿童死亡的主要原因是细菌性肺炎。

既然是细菌，是不是把自己或孩子变成“洁癖”就可以了呢？

如果你多了解一下细菌性肺炎，也许就不会问出这样的问题了。

1881年，人类就已经分离出肺炎链球菌了，但100多年的时间里，医学不断进步，却并未有效制止它的肆虐。国内一项调查显示，2～4岁的健康儿童中，肺炎链球菌的检出率达到43%以上。也就是说，四成的儿童在身体健康的时候，肺炎链球菌就已经寄生在他们的鼻咽部。一旦抵抗力下降，肺炎链球菌就会立刻兴风作浪。

肺炎链球菌引起的疾病不只是肺炎，它还可以引起中耳炎、鼻窦炎，甚至透过血脑屏障引起细菌性脑膜炎，导致肢体瘫痪等。2016年肺炎链球菌造成了23100例脑膜炎死亡病例。国内2015年的研究显示，在5岁以下儿童中，肺炎链球菌造成了21万多例严重病例，其中死亡病例7000例。更可怕的是，现在肺炎链球菌的耐药性越来越强，这次用一种药物可以治好，下次再患病，需要用两种或一种威力更强的抗生素才能治好，这给医生带来很多治疗上的挑战，也延缓了宝宝痊愈时间。

细菌性肺炎家族的主要成员

细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，这决定于病原体和宿主的状态，常见症状为咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。引起小儿肺炎的细菌包括：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、百日咳杆菌、革兰阴性肠道细菌、口腔厌氧菌、β族链球菌、脑膜炎奈瑟菌、嗜肺炎军团菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、结核分枝杆菌等。最常见的细菌性肺炎有肺炎链球菌肺炎、流感嗜血杆菌肺炎和金黄色葡萄球菌肺炎。

1．肺炎链球菌肺炎

肺炎链球菌肺炎，皆为原发性，多见于3岁以上小儿，对婴幼儿来说，它常引起支气管肺炎。气候骤变时，孩子抵抗力降低，发病较多，因此冬春季多见。起病多急剧，突发胸痛、高热、食欲差、疲乏和烦躁不安，体温可高达40～41℃，呼吸急促达40～60次／分，呼气呻吟，鼻翼扇动，面色潮红或发绀，呼吸时胸痛。最初数日，咳嗽不重，无痰，后可有铁锈色痰。铁锈色痰液的形成主要和红细胞破坏后含铁血黄素增高有关，多见于大叶性肺炎。大叶性肺炎的红色肝样变期，肺泡壁毛细血管扩张充血、通透性增加，肺泡腔内充满纤维素（少量）和大量红细胞，而红细胞被巨噬细胞吞噬、崩解后，形成含铁血黄素并随痰液咳出，致使痰液呈铁锈色。

患有肺炎链球菌肺炎的少数患儿还会出现头痛、颈项强直等脑膜刺激症状。重症时可有惊厥、谵妄及昏迷等中毒性脑病表现，常被误认为中枢神经系统疾病。未经适当治疗的患儿会发生脓胸、肺脓肿、心肌炎、心包炎等并发症的危险。

检查项目：胸部X线检查可见均匀而致密的大片阴影，占全肺叶或一个节段；血常规白细胞及中性粒细胞增高，可高达20×109L以上；C-反应蛋白明显增高。

2．金黄色葡萄球菌肺炎

顾名思义，金黄色葡萄球菌肺炎是由金黄色葡萄球菌所致的肺炎，本病大多并发于葡萄球菌败血症，多见于婴幼儿及新生儿，年长儿也可发生。以冬春两季上呼吸道感染发病率较高的季节多见。儿童尤其是新生儿免疫功能不全，是金黄色葡萄球菌感染的重要易感因素。在上呼吸道感染出现1～2天或肺部出现小脓疱数日至一周后，突然出现高热，新生儿可出现低热或不发热。

金黄色葡萄球菌肺炎发展迅速，表现为呼吸和心率增快、呼气呻吟、咳嗽、面色发绀等。有时可有全身皮肤弥漫性充血性皮疹及消化道症状，如呕吐、腹泻、腹胀等。患儿可有嗜睡或烦躁不安的情况，严重者可出现惊厥，甚至呈休克状态。当肺炎初起时，临床症状已经很重，而X线征象却很少，仅表现为肺纹理粗重，一侧或双侧出现小片浸润影。当临床症状已趋明显好转时，在胸片上却可见明显病变，如肺脓肿和肺大泡表现，胸片上病灶阴影持续时间较一般细菌性肺炎长，一般2个月左右阴影仍不能完全消失。

血常规检查白细胞一般为（15～30）×109L，白细胞内可出现中毒颗粒，中性粒细胞增高；半数小婴儿白细胞可降低至5×109L以下，而中性粒细胞百分比仍较高。白细胞总数降低多提示病情严重。C-反应蛋白增高。

并发金黄色葡萄球菌脑膜炎或心包炎或张力性气胸一般预后较差，病死率高达10%～20%，并发脓胸、脓气胸预后较好。由于现在抗生素强有力的应用，细菌侵入肺泡引起的大叶性肺炎已经很少见了，引起脓胸、肺脓肿等严重并发症也比较少见。如果家长为孩子治疗及时，更轻的并发症也不会出现。

3．革兰阴性杆菌肺炎

由革兰阴性杆菌引起的肺炎多见于新生儿及小婴儿，常见的细菌有大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。凡原有肺炎好转后又见恶化或原发病迁延不愈时，应怀疑革兰阴性杆菌肺炎。革兰阴性杆菌肺炎虽可归为一类，但不同病原体的荚膜抗吞噬能力、内毒素及外毒素等因素均有差别，以致其毒力和致病能力强弱不同，临床表现及病情发展也不尽相同。

大肠杆菌肺炎　多为间质性肺炎，肺间质有多种细胞浸润，临床表现为全身症状重，脉搏增快常与发热不成比例，新生儿体温低于正常；有大肠杆菌败血症者，易见循环衰竭；胸部X线检查多呈双侧支气管肺炎；脓胸常见，肺脓肿少见。预后较差，病死率可高达50%左右。

铜绿假单胞菌肺炎　一种坏死性支气管肺炎，多发生于患严重心肺疾病的患儿、早产儿、粒性白细胞缺乏或免疫缺陷的患儿，以及长期应用抗生素治疗的患儿。病情发展迅速，病死率极高。临床特点如下：出现寒战、中度发热、中毒症状、咳嗽、呼吸困难和面色发绀；排出大量脓性绿色痰液，可有咯血；脉搏与体温比相对缓慢；轻度白细胞升高，约13患儿白细胞可减少，并可见贫血及黄疸；胸部X线检查可见结节状浸润阴影及许多细小脓肿，可融合成大脓肿。

小儿肺炎的治疗原则

一般治疗　加强护理，保持环境安静、清洁，保证休息，多饮水，饮食方面要清淡、易消化，病程较长的需加强营养。

抗感染治疗　根据不同的病原体选用敏感的药物，细菌感染选择抗生素治疗，病毒感染选择干扰素等抗病毒药物治疗。

对症治疗　如发热时给予退热药及物理降温；咳嗽、咳痰时给予化痰止咳药物，出现剧烈咳嗽或喘息时可以给予雾化止咳平喘。

重症肺炎治疗　如反复持续高热、剧烈咳嗽、肺内病变严重或精神反应减弱，以及诊断为新生儿肺炎后，应及时住院治疗，由专科医生制定治疗方案。

细菌性肺炎的抗菌治疗原则

1．有效和安全是选择抗菌药物的首要原则。

2．在应用抗菌药物前，采集合适的呼吸道分泌物或血标本进行细菌培养和药物敏感性试验，以指导治疗；在未获得培养结果前，可根据经验选择敏感药物。

3．选用肺组织浓度高的抗菌药物。

4．轻症患者口服抗菌药物有效且安全，对重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收的，可考虑静脉应用抗菌药物。

5．适宜剂量，合适疗程。

6．重症患儿宜静脉给药，联合用药治疗。

常用的抗菌药物

1．青霉素类

阿莫西林、青霉素G、青霉素V钾、哌拉西林。